Segurança e Saúde no Trabalho
NR 7 - PCMSO - Programa de Controle Médico Ocupacional
Exame Médico
Admissional
MODELO - QUESTIONÁRIO PARA EXAME PRÉ-ADMISSIONAL
O modelo a seguir, questionário para exame pré-admissional, destinado ao médico do trabalho, tem a finalidade de auxiliar na avaliação clínica.
O questionário é solicitado ao candidato para que seja preenchido corretamente, não deixando de responder a nenhuma pergunta.
PREENCHIDO PELA EMPRESA |
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EMPRESA: |
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NOME DO CANDIDATO: |
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DATA NAC. |
SEXO |
COR |
EST. CIVIL | NATURAL DE | IDENTIDADE | FUNÇÃO | ||
ENDEREÇO |
DATA |
ASSINATURA EMPRESA |
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PREENCHIDO PELO CANDIDATO - ASSINALAR COM UM "X" |
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Se o candidato tiver alguma dúvida, o Depto. Pessoal dará os esclarecimentos necessários. As informações são confidenciais e sigilosas. |
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PERGUNTAS |
SIM |
NÃO |
tem boa saúde ? |
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bom apetite ? |
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dor de dentes ? |
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dor de garganta ? |
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dor de cabeça freqüente ? |
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resfriados constantes ? |
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rouquidão ? |
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escarro com sangue ? |
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falta de ar ? |
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chio no peito ? |
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batedeira ou peso no peito ? |
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inchaço nas pernas ? |
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dores nas pernas ? |
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cansaço fácil ? |
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dores na coluna vertebral ? |
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desmaios ? |
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crises nervosas ? |
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tonturas ? |
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come bem ? |
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é portador de pressão alta ? |
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é portador de doença nos olhos ? |
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é portador de doença nos ouvidos ? |
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é portador de doença no nariz ? |
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é portador de varizes ? |
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é portador de hemorróidas ? |
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é portador de varicocele ? |
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é portador de hérnias ? |
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é portador de doenças venéreas ? |
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é portador de doença de pele ? |
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é calmo ? |
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dorme bem ? |
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enxerga bem ? |
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ouve bem ? |
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sofre de engasgos ? |
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algum alimento faz mal ? |
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evacua diariamente ? |
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é sujeito à diarréia ? |
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urina bem ? |
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é sujeito à prisão de ventre ? |
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tem sangue, catarro ou verme nas fezes ? |
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é sujeito à bronquite ? |
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é sujeito a febres ? |
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banhou-se em lagoas ? |
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conhece o barbeiro (chupança) ? |
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já foi picado ? |
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pode executar trabalho pesado ? |
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já foi operado ? |
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foi indicada alguma cirurgia ? |
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qual ? |
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já esteve internado ? |
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por quê ? |
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tem algum defeito físico ? |
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qual ? |
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assinatura do candidato: |
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PREENCHIDO PELO MÉDICO - ANAMNESE: (-) OU (+) |
01 |
tuberculose |
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02 |
audição |
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03 |
visão |
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04 |
insônia |
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05 |
pneumonia |
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06 |
pleurisia |
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07 |
reumatismo |
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08 |
diabetes |
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09 |
sinusite |
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10 |
bronquite |
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11 |
febre reumática |
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12 |
doenças venéreas |
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13 |
corrimento ouvido |
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14 |
asma |
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15 |
alergias |
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16 |
hérnia |
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17 |
varizes |
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18 |
tumores |
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19 |
tonturas |
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20 |
epilepsia |
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21 |
resfriados freqüentes |
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22 |
dores de garganta freqüentes |
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23 |
doenças de olhos |
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24 |
hábito intestinal |
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25 |
doença de pele |
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26 |
doença pulmonar |
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27 |
doença cardíaca |
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28 |
P. A. alta |
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29 |
doenças renais |
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30 |
úlcera estômago |
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31 |
dores costas |
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32 |
hemorróidas |
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33 |
esgotamento nervoso |
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34 |
traumatismo anterior |
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35 |
acidente de trabalho |
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36 |
hospitalização anterior |
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37 |
operação anterior |
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38 |
esquistossomose |
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39 |
moléstias chagas |
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40 |
tabajista |
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41 |
etilista |
HISTÓRIA FAMILIAR |
| tuberculose | |
| diabete | |
| pressão alta | |
| câncer | |
| asma ou alergias | |
| doença mental | |
| outras - quais ? |
| HISTÓRIA GINECOLÓGICA última menstruação em __/__/__ corrimento: ( ) sim - ( ) não distúrbio menstrual ? ( ) sim - ( ) não - qual ? quantos filhos ? apresenta gestação atual ? ( ) sim - ( ) não |
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EXAME FÍSICO |
VISÃO COM E SEM LENTES |
ABREUGRAFIA |
| peso ... P ... alt. ... PA ... |
longe: D ... E ... D ... E ... perto: D ... E ... D ... E ... cores: ... |
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MARCAR ACHADOS ANORMAIS: (+) |
42 |
couro cabeludo |
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43 |
pele |
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44 |
nervos cranianos |
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45 |
olhos |
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46 |
ouvidos |
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47 |
nariz |
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48 |
boca |
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49 |
dentes |
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50 |
garganta |
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51 |
amídalas |
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52 |
gânglio |
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53 |
tireóide |
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54 |
tórax |
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55 |
pulmões |
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56 |
coração |
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57 |
abdômen |
|
58 |
hérnia |
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59 |
genitais |
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60 |
atrofia muscular |
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61 |
edema maleolar |
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62 |
varizes |
|
63 |
circulação periférica |
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64 |
pés |
|
65 |
coluna vertebral |
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66 |
reto |
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67 |
hemorróidas |
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68 |
próstata |
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69 |
reflexos |
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70 |
outros neurológicos |
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71 |
deformidades (per. ant.) |
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72 |
deformidades (congênitas) |
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73 |
cicatrizes, marcas desfiguradas |
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74 |
reação mental |
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75 |
higiene pessoal |
EXPLICAR ACHADOS ANORMAIS:
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| CLASSIFICAÇÃO: ( ) A ( ) B ( ) C CEA Nº ... EXCLUSÕES: .... DATA: __/__/__ (assinatura e CRM do médico). |
HIV - Vírus da Imunodeficiência Adquirida / AIDS