DECLARAÇÃO

EPI - RECEBIMENTO E USO

Eu, ...., abaixo assinado, contratado pela empresa ..., declaro que estou ciente de que para o desempenho de minhas funções, terei que usar para minha segurança, no desenvolver das minhas atribuições, os respectivos EPIs discriminados abaixo, e que me estão sendo fornecidos pela empresa e pelos quais declaro-me ser responsável pela guarda, uso e manutenção dos mesmos.

Outrossim, estou ciente de que a não utilização dos mesmos, acarretará penalidades disciplinares por parte de meus superiores, pela CIPA e pelo Técnico de Segurança do Trabalho, além de implicações e danos à minha saúde.

( ) óculos de segurança

( ) luvas de segurança

( ) capacete

( ) macacão

( ) botas de bico de aço

( ) plug auricular

( ) avental de raspa

( ) creme protetor

( ) ......................................

TOTAL DE ITENS RETIRADOS: ..........

Para maior clareza, declaro ter recebido os respectivos EPIs, acima assinalados com "x", pelo que, em caso de danos por dolo ou perda, nos termos do art. 462 da CLT, a empresa, fica desde já, autorizada a descontar de meus vencimentos mensais ou na quitação final.

(local, data, assinatura do funcionário).