Segurança e Saúde no Trabalho
NR 05 - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes do Trabalho - CIPA
Portaria nº 8, de 23/02/99, DOU de 24/02/99
MODELO 01 - CERTIFICADO
| A ... (DRT ou DTM) ...
através da ... (Divisão ou Seção) ... de Segurança e Medicina do Trabalho, certifica
que ... (nome do interessado) ... está credenciada neste órgão, sob nº ..., para
ministrar o Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho para componentes da CIPA, nos
termos do Anexo III, da NR 5, da Portaria .... São Paulo, .../.../...
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MODELO 02 - CERTIFICADO
| ... certifica que ...
frequentou o Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho para os componentes da CIPA
da Empresa ...., realizado no período de ... a ... conforme exigências da NR 5, da
Portaria ... São Paulo, .../.../...
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MODELO 03 - CERTIFICADO
| ... certifica que realizou,
no período de ... a ...., Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho para os
componentes da CIPA, conforme exigências da NR 5, da Portaria ...., do qual participaram
... componentes da CIPA da Empresa ... no verso relacionados. São Paulo, .../.../...
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MODELO 04 - CERTIFICADO
| A Empresa ..., através do
seu SESMT, certifica que ... frequentou o Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho
para componentes da CIPA, realizado no período de ... a .... conforme exigência da NR 5,
da Portaria ... São Paulo, .../.../...
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MODELO 05 - MODELO DE REQUERIMENTO
| Ilmo Sr. Delegado ...
(Regional do Trabalho ou do Trabalho Marítimo) ... A ... (razão social) ..., situada ... (endereço) ... com atividade ..., grau de risco ..., vem, mui respeitosamente, requerer a V. Sa. o registro da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, de seu estabelecimento situado ... (endereço, CEP, e-mail, telefone, e CNPJ), com atividade ..., de conformidade com o Art. 163, da CLT e a NR 5, da Portaria nº ..., de .../.../... . Para tanto, anexamos os seguintes documentos: cópias das atas da Eleição e da Instalação e Posse (ou as mesmas registradas no livro de atas), livro de Atas para autenticação e Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA. Nestes Termos Pede Deferimento São Paulo, .../.../... ASSINATURA DO EMPREGADOR |
MODELO 06
a) MODELO DE TERMO DE ABERTURA DO LIVRO DE ATAS
| Contém o presente livro ...
folhas numeradas tipograficamente, que se destinarão à lavratura das Atas das reuniões
ordinárias e extraordinárias da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA da
... (razão social) ..., situada na ... (endereço) ... São Paulo, .../.../... ASSINATURA DO EMPREGADOR |
b) MODELO DE TERMO DE ENCERRAMENTO DO LIVRO DE ATAS
| As ... folhas do presente
livro, numeradas tipograficamente, foram usadas na lavratura das Atas das reuniões
ordinárias e extraordinárias, da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA. São Paulo, .../.../... ASSINATURA DO EMPREGADOR |
MODELO 07 - MODELO DE EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO
| Ficam convocados os
empregados desta empresa para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes - CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora - NR 5, aprovada pela Portaria nº
..., de ..., baixada pelo Ministério do Trabalho, a ser realizada, em escrutínio
secreto, no dia ..., às ... horas, no ... (local) ... Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos ou chapas: ... ... ... ... ... São Paulo, .../.../... ASSINATURA DO EMPREGADOR |
MODELO 08 - MODELO DE ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS DA CIPA
| Aos ... dias do mês ... do
ano de ..., no local designado no Edital de Convocação ..., com a presença dos Senhores
... , instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos às ... horas, e o Sr. Presidente
da mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votação, verificaram-se as seguintes ocorrências: ... (quando existirem ocorrências anotar aqui). Às ... horas, o Sr. Presidente declarou encerrados os trabalhos de eleição, verificando-se que compareceram ... empregados e passando-se à apuração, na presença de quantos desejassem. Após a apuração chegou-se ao seguinte resultado:
Após a classificação, dos representantes dos empregados por ordem de votação, dos titulares e suplentes, esses representantes elegeram o .... (nome) ... para VICE-PRESIDENTE. Demais votados em ordem decrescente de votos:
E, para constar, mandou o Sr. Presidente da mesa fosse lavrada a presente ATA, por mim assinada ..., Secretário, pelos Membros da mesa e pelos eleitos. |
MODELO 09 - MODELO DE ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES - CIPA DA EMPRESA ...
| Aos ... dias do mês de ...,
do ano de ..., no ... (local) ... nesta cidade, presente(s) o(s) Senhor(es) Direto(es) da
Empresa, bem como os demais presentes, conforme Livro de Presença, reuniram-se para
Instalação e Posse da CIPA desta Empresa, conforme o estabelecido pela Portaria nº ... O Senhor ..., representante da Empresa e Presidente da sessão, tendo convidado a mim, ... para Secretário da mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da Reunião, quais sejam: Instalação e Posse dos componentes da CIPA. Continuando, declarou instalada a Comissão e empossados os Representantes do Empregador:
Da mesma forma declarou empossados os Representantes eleitos pelos Empregados:
A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Senhor ... tendo sido escolhido entre os Representantes eleitos dos Empregados o Senhor ... para Vice-Presidente. Os representantes do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram também o Senhor ... para Secretário da CIPA, sendo seu substituto o Senhor .... Nada mais havendo para tratar, o Senhor Presidente da Sessão deu por encerrada a reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA ora instalada serão de um ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente Ata, que, lida e aprovada, vai assinada por mim, Secretário, pelo Presidente da Sessão, por todos os Representantes eleitos e/ou designados inclusive os Suplentes. (assinaturas)
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MODELO 10 - MODELO DE EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA
| REUNIÃO ORDINÁRIA Nº ... Empresa ... EDITAL DE CONVOCAÇÃO Ficam convocados os senhores componentes da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), desta empresa, para se reunirem, em sessão ordinária, no dia .../.../..., às ... horas, na sala ..., com a seguinte ordem do dia: 1 - Verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores; 2 - Verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a última reunião; 3 - Discussão de assuntos sobre segurança e medicina do trabalho de interesse da empresa; 4 - ... São Paulo, .../.../...
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