Acidente do Trabalho CAT Modelo

Segurança e Saúde no Trabalho

Acidente do Trabalho

Comunicação do Acidente de Trabalho - CAT

Modelo

	PREVIDÊNCIA SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL	1- Emitente
		1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pública
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT		2- Tipo de CAT
		1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em:

I - EMITENTE

Empregador

3- Razão Social /Nome

4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT

5- CNAE

6- Endereço - Rua/Av.

Complemento (continuação)

Bairro

CEP

7- Município

8-UF

9- Telefone

Acidentado

10- Nome

11- Nome da mãe

12- Data de nasc.

13- Sexo
1- Masc. 3- Fem.

14- Estado civil
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo
4- Sep. judic. 5- Outro
6 - Ignorado

15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão

16- UF

17- Remuneração Mensal

18- Carteira de Identidade

Data de emissão

Órgão Expedidor

19- UF

20- PIS/PASEP/NIT

21- Endereço - Rua/Av/

Bairro

CEP

22- Município

23- UF

24- Telefone

25- Nome da ocupação

26- CBO

consulte CBO

27- Filiação à Previdência Social
1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial
8- Médico residente

28- Aposentado?
1- sim 2- não

29-Áreas
1- Urbana 2- Rural

Acidente ou Doença
30- Data do acidente	31- Hora do acidente	32-Após quantas horas de trabalho?	33- tipo 1-Típico 2- Doença 3- Trajeto	34- Houve afastamento? 1-sim 2-não

35- Último dia trabalhado

36- Local do acidente

37 - Especificação do local do acidente

38- CGC/CNPJ

39- UF

40-Municipio do local do acidente

41-Parte(s) do corpo atingida(s)

42- Agente causador

43- Descrição da situação geradora do acidente ou doença	44- Houve registro policial ? 1- sim 2- não
	45- Houve morte ? 1- sim 2- não

Testemunhas

46- Nome

47- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Bairro	CEP	48- Município	49- UF	Telefone

50- Nome

51- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Bairro	CEP	52- Município	53- UF	Telefone

Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MÉDICO

Deve ser preenchido por profissional médico.

Atendimento

54- Unidade de atendimento médico

55-Data

56- Hora

57- Houve internação
1-sim 2- não

58- Duração provável do tratamento dias

59- Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
1-sim 2-não

Lesão

60- Descrição e natureza da lesão

Diagnóstico
61- Diagnóstico provável	62- CID-10

63- Observações:

Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS

64- Recebida em	65- Código da Unidade	66-Número do CAT	Notas: 1- A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal.
67- Matricula do servidor

Matricula

_______________________________________
Assinatura do servidor

2- A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/91.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

Nota: O formulário poderá ser substituído por impresso da própria empresa, desde que contenha todos os campos do modelo oficial do INSS (Instrução Normativa nº 118, de 14/04/05, DOU de 18/04/05, Art. 228, § 2º)