Atesto para os devidos fins da NR 7, da Portaria nº 3.214/78, com nova redação dada pela Portaria nº 24, de 29/12/94, DOU de 30/12/94, e Portaria nº 8, de 08/05/96, da Secretaria de Segurança e Saúde do Trabalhador, que o Sr. ...., portador da CTPS nº ....,série ..., RG nº ..., na função de ..., submeteu-se a exame:

( ) admissional

( ) periódico

( ) retorno ao trabalho

( ) mudança de função

( )  demissional

encontrando-se:

( ) apto

( ) inapto

( ) .............

para atividade de ......., tendo sido submetido em __/__/__, .... (indicar os procedimentos médicos) ..., bem como foram solicitados os seguintes exames complementares:

__/__/__: ...

__/__/__: ...

__/__/__: ...

(descrever os riscos ocupais específicos existentes, ou na ausência deles, na atividade do empregado, conforme instruções técnicas do SSST)

(local e data)

(carimbo e assinatura do médico encarregado)

(nome do médico encarregado, CRM, endereço e forma de contrato)